Anamnese
- Familiär gehäuftes Vorkommen von Schilddrüsenerkrankungen
- Perkutane Radiatio (Bestrahlung) der Halsregion
- Globusgefühl, Dyspnoe, Einflussstauung, lokale Druckschmerzhaftigkeit, Heiserkeit
- Schwellung der Augenlieder, konjunktivale Reizung, vermehrter Tränenfluss
- Gewichtsverlust, Tachykardie, Unruhe, vermehrtes Schwitzen, Tremor
- Depressionen, Gewichtszunahme, Konzentrationsstörung, Antriebslosigkeit
- Bereits durchgeführte Schilddrüsenoperationen oder Medikationen
- Kontrastmitteluntersuchung in den vorangegangenen 6 Monaten
- Schwangerschaft
Diagnostik Schilddrüse
Klinische Untersuchung
Zur Palpation der Schilddrüse steht der Untersucher hinter dem Patient. Mit den Fingern beider Hände werden Größe, Konsistenz und Homogenität der Schilddrüse und zervikalen Lymphknoten bestimmt. Beim Schlucken steigt die Schilddrüse und der Kehlkopf hoch und der untere Anteil der Schilddrüse bzw. die Schluckverschieblichkeit kann untersucht werden.
Labordiagnostik
TSH
Der basale TSH-Wert ist zu Screeningszwecken ausreichend, da der hypothalamisch-hypophysäre Regelkreis in diesem Fall intakt ist. Ein normales TSH schließt eine Schilddrüsenfunktionsstörung aus.
fT3, fT4
Nur die freien, nicht Plasmaeiweiß gebundenen Fraktionen von T3 und T4 spiegeln die Hormonversorgung des Körpers wieder.
TPO-AK
Antikörper gegen das in der Thyreozytenzellmembran gelegene Protein. TPO-AK ist bei 90% der Patienten mit chronischer Immunthyreoiditiden und etwa 70% der Patienten mit Morbus Basedow erhöht.
Tg-AK
Erhöhte Tg-AK finden sich bis 80% der Patienten mit chronischem Autoimmunthyreoiditis, meist vergesellschaftet mit TPO-AK Erhöhung. Isolierte Tg-AK Erhöhung ist selten, unspezifische Tg-AK Erhöhung ist möglich.
TR-AK
Antikörper gegen den TSH-Rezeptor sind zur Diagnosestellung des Morbus Basedow essentiell.
Tg
Physiologisch hat Tg keine differenzialdiagnostische Bedeutung. Die Indikation zur Tg Bestimmung sind:
- Tumormarker für das differenzierte Schilddrüsenkarzinom bei Patienten nach Thyreoidektomie. Tg fällt nach Thyreoidektomie unterhalb der Nachweisbargrenze, jeder Wiederanstieg ist verdächtig auf ein Rezidiv.
- Tg kann zur Diagnose einer Hyperthyreose factitia herangezogen werden: Bei organischen Schilddrüsenerkrankungen ist der Tg-Spiegel meist erhöht, wohingegen bei missbräuchlicher Einnahme von Schilddrüsenhormon der Tg-Spiegel supremiert wird.
Ct
Dient als bester Tumormarker zur Diagnose und Follow up für das medulläre Schilddrüsenkarzinom (MTC=Medullary Thyroid Carcinoma). Bei erhötem Serum Basal-Kalzitonin (bCt) kann durch eine Stimulation des Kalzitonins (sCt) mit Kalzium oder Pentagastrin eine C-Zell Hyperplasie oder MTC preoperativ diagnostiziert werden.
Die Labordiagnostik wird in Partner-Laboren durchgeführt.
Bildgebende Diagnostik – Sonographie (Ultraschall)
Die Vorteile der Schilddrüsensonographie sind:
- Einfache Durchführung
- Fehlende Patientenbelastung
- Optimale Zugänglichkeit
- Das Volumen der Schilddrüse
- Besonderheiten zur Lage und Form der Schilddrüse
- Die Beurteilung der Binnenstruktur der Schilddrüse
- Lokalisation, Größe, Echogenität und Begrenzung des beschriebenen Herdes (Schilddrüsenknoten)
- Die Beurteilung der benachbarten Strukturen im Halsbereich (Lymphknoten, Nebenschilddrüsenregion, Luftröhre und Gefäße)
Man unterscheidet zwischen echofrei, echoarm, echonormal und echodicht. Ein echonormales Grundmuster weist auf eine normale Schilddrüse hin. Echofreie Läsionen mit doralser Schallverstärkung entsprechen zystische Veränderungen. Diffuse Echoarmut spricht für eine immunogene Schilddrüsenerkrankung, echoarme Knoten werden sowohl bei funktionellen Autonomien als auch bei Adenomen oder Karzinomen beobachtet. Echodichte Strukturen mit dorsaler Schallauslöschung entsprechen Verkalkungen.
Funktionelle Diagnostik (Schilddrüsenszintigraphie)
Szintigraphie
Während die Sonographie für den Nachweis morphologischer Veränderungen der Schilddrüse eine sehr sensitive Methode ist, liefert die Szintigraphie eine globale Information über den Funktionszustand des Schildrüsenparechyms.
Das Radionukleotid wird funktionsabhängig in das Organ aufgenommen. In Arealen mit verminderter Schilddrüsensynthese wird das Nukleotid vermindert oder überhaupt nicht eingelagert (kalte Areale, kalter Knoten). Umgekehrt zeigt sich in Arealen vermehrter Hormonproduktion eine vermehrte Aktivität (heiße Areale, heißer Knoten).
Als Radionuklide stehen 99mTechnetium, 123Jod und 131Jod zur Verfügung.
Aufgrund leichter Verfügbarkeit, seines niedrigen Preises und guter Strahleneigenschaften wird hauptsächlich zur Diagnosezwecken 99mTechnetium verwendet, das über den gleichen Mechanismus wie Jod in die Schilddrüenzelle aufgenommen wird (Na/Jodid-Symporter). Bei speziellen Fragestellungen wie z.B ektopes Schilddrüsengewebe, retrosternal gelegene Struma oder die Nachsorge nach differenzierten Schilddrüsenkarzinomen werden Jodisotope verwendet.
Indikation für eine Schilddrüsenszintigraphie
- Abklärung von Knotenstrumen (Knotengröße mindestens 10mm)
- Latente oder manifeste Hyperthyreose
- Therapiekontrolle nach Schilddrüsenoperationen oder Radiojodtherapie
- Nachsorge des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms
Feinnadelpunktion (FNA)
Die Differenzierung zwischen benignen und malignen Herdbefunden stellt die Indikation zur Durchführung einer Feinnadelpunktion der Schilddrüse dar. Für diese Fragestellung hat die FNA und die zytologische Untersuchung des gewonnen Materials einen hohen Stellenwert. Um einen hohen diagnostischen Stellenwert zu gewährleisten ist es notwendig, dass die
Punktion von einem erfahrenen Arzt durchgeführt wird.
Ist der Knoten gut palpabel (tastbar), so kann die Punktion unter palpatorischer Kontrolle erfolgen. Bei nicht eindeutig tastbaren Knoten muss die Punktion unter einer sonographischen Kontrolle durchgeführt werden.
Zytologisch erfolgt die Einteilung nach der österreichischen Gesellschaft für Zytologie in 4 Gruppen:
- ÖGZ-0: nicht beurteilbares Material
- ÖGZ-A: kein Hinweis auf Malignität
- ÖGZ-B: follikuläre Neoplasie (25-45% Wahrscheinlichkeit eines Malignoms)
- ÖGZ-C: zytologisch verifiziertes Schilddrüsenkarzinom
Die Sensitivität und Spezifität der Punktionszytologie bei erfahrenen Untersuchern und Zytopathologen kann bis 80-90% betragen, wobei die Sensitivität in Jodmangel Endemie-Gebieten mit multinodulären Strumen abnimmt (50-60%).
ACHTUNG: Ein negatives Ergebnis einer Feinnadel-Biopsie kann eine Fehlpunktion nicht sicher ausschließen, sodass bei Malignitätsverdacht die Indikation zur Operation trotz einer negativen Biopsie gegeben werden kann.
Diagnostik Reflux
Anamnese
Die Voraussetzung für eine erfolgreiche Refluxbehandlung ist die Anamneseerhebung. Die Art der Beschwerden (Sodbrennen, Druckgefühl, Schmerzen, Husten, Heiserkeit, Mundgeruch…), deren Intensität und Intervall bzw. das Ansprechen auf Therapieoptionen, gibt dem Refluxchirurgen wertvolle Informationen.
Gastroskopie
Bei der Gastroskopie wird die Speiseröhre, der Magen und der obere Teil des Zwölffingerdarms mit einem Endoskop untersucht. Im Rahmen der Spiegelung entnehmen wir multiple Gewebeproben bzw. tragen wir Schleimhautwucherungen wie Polypen ab. Die Feingewebeuntersuchung der Proben zeigt, ob eine Entzündung vorliegt und was die Ursache für die Entzündung ist (zB Bakterien wie Helicobacter Pylori, Medikamenten assoziiert, Autoimmunerkrankungen…) bzw. ob ein Krebsrisiko besteht (Krebsvorstufe Barrett Schleimhaut)
Die Gastroskopie dauert etwa 20 Minuten und wird als sanfte Untersuchung in einem entspannten Ambiente und in Sedierung durchgeführt. Während der Untersuchung wird das Herz-Kreislaufsystem und die Beatmung überwacht. Bei der Gastroskopie werden mehrere Proben aus unterschiedlichen Regionen entnommen. Zusätzlich wird bei Bedarf eine bakterielle Kultur angelegt, damit eine gezielte antibiotische Therapie bei Bedarf ermöglicht wird.
Vorbereitung zur Gastroskopie
Der Patient darf 4 Stunden vor einer Gastroskopie nichts mehr essen und 2 Stunden vor der Untersuchung nichts mehr trinken.
Wichtige Infos zur Sedierung: Über etwaige blutverdünnende Medikamente ( Thromo Ass, Herz Ass, Marcumar, Plavix…) muss der behandelnde Arzt informiert werden.
Am Tag der Untersuchung sollte der Patient nicht selbstständig ein Fahrzeug lenken und wenn möglich mit einer Begleitperson nach Hause begleitet werden.
Modernste Technik
NBI (Narrow Band Imaging) ist eine optische Technologie, die hilft, kleinste Gefäß- und Schleimhautstrukturen darzustellen. NBI nutzt nur die Wellenlängen des Lichts, die vom Hämoglobin absorbiert werden und damit einen maximalen Kontrast zwischen Blutgefäß und umgebender Schleimhaut ermöglichen. Verschiedene Studien zeigen den klinischen Vorteil von NBI, insbesondere im Hinblick auf die Erkennung von Krebs und die Charakterisierung verdächtiger Mukosabereiche. Im Vergleich zur Endoskopie mit Weißlicht sind die Bilder von Kapillaren weniger verschwommen, und die Wahrscheinlichkeit, eine Läsion zu übersehen, ist geringer.
Co2 Insuflator:
CO2 wird 150 mal schneller als Luft eliminiert, dadurch gibt es nach der Untersuchung keine quälenden Bauchschmerzen oder unangenehmes Aufstoßen.
Reflux-Messung (Impedanz-PH-Metrie)
Um eine pathologische Säurebelastung in der unteren Speiseröhre objektiv feststellen zu können bzw. herauszufinden ob eine erhöhte Anzahl von Refluxepisoden vom Magen in die Speiseröhre besteht und ob der Reflux der Grund für die bestehenden Beschwerden ist, ist eine spezielle Untersuchung (Impedanz PH-Metrie) notwendig. Dafür wird eine sehr dünne Sonde (ca. 2mm) über die Nase in die Speiseröhre eingeführt und diese mit einem Aufnahmegerät verbunden. Die Sonde nimmt während normaler Alltagstätigkeiten (Arbeiten, Essen, Trinken, Schlafen, Spielen, etc.) alle Refluxaktivitäten innerhalb von 24 Stunden auf. Die Beschwerden (Sodbrennen, Aufstoßen, Schmerzen, etc.) werden von den Patienten durch das Drücken auf einem Knopf registriert und mit dem Reflux des Mageninhalts in die Speiseröhre korreliert. Damit kann man verlässlich feststellen wie oft der Reflux über einen Tag vorkommt und ob die Beschwerden durch den Reflux verursacht sind.
Für diese Untersuchung sollte man 10 Tage vor der Untersuchung jene Medikamente, die die Säureproduktion des Magens hemmen (PPIs und Medikamente, die die Beweglichkeit des Magen und Darmtrakts beeinflussen nicht einnehmen.
Sollten Magensäureblocker wegen der Beschwerden (Sodbrennen) nicht abgesetzt werden können, stehen alternative Magenschoner zur Verfügung. In manchen Ausnahmesituationen kann man die Untersuchung auch unter PPI-Therapie durchführen.
Druckmessung (Impedanz-Manometrie)
Um andere Speiseröhrenerkrankungen, vor allem Achalasie und Jackhammer Ösophagus, die eine andere Art der Therapie benötigen auszuschließen und Informationen über die Beweglichkeit und Transportfunktion der Speiseröhre zu gewinnen, damit man auch eine „maßgeschneiderte“ Therapie anbieten kann, benötigt man als 1. Schritt eine Druckmessung.
Dazu werden Nase, Mund und Rachen mit einem lokalen Anästhetikum betäubt (dadurch spürt man das Einführen der Sonde kaum). Danach wird in halb-liegender Position eine sehr dünne (3mm) Sonde über die Nase in die Speiseröhre eingeführt. Durch das Trinken von Wasser ändern sich die Drücke in der Speiseröhre dabei werden die Druckveränderungen und damit auch die Transportfunktion in der Speiseröhre ermittelt.
Wichtig: Vor dieser Untersuchung brauchen Sie keine Angst zu haben, sie tut nicht weh!
Vorsorgeuntersuchung (Koloskopie)
Eine Koloskopie sollte als Vorsorge nach dem 50. Lebensalter auf jeden Fall vorgenommen werden oder wenn Patienten über Darmbeschwerden klagen. Ein Kriterium ist zum Beispiel Blut im Stuhl oder Schleimablagerungen auf dem Stuhl, was auf einen pathologischen Befund im Dickdarm hindeuten könnte. Schmerzen im Mittelbauch und Unterbauch können ebenso Anlass zu einer Darmspiegelung geben wie anhaltende Blähungen, Verstopfungen oder Durchfall sowie starke und grundlose Gewichtsabnahme. Bei Verdacht auf Entzündungen, Polypen oder Krebs im Dickdarm wird ebenfalls eine Koloskopie durchgeführt.
Die Koloskopie wird im Tiefschlaf durchgeführt. Vor der Einführung des Endoskops muss der Darm vollständig entleert sein, was durch Abführmittel und reichlich Flüssigkeitszufuhr unterstützt wird. Das Koloskop führt eine kleine Kamera mit sich, die Aufnahmen vom Darm direkt auf einen Monitor überträgt. So hat der untersuchende Arzt die einzelnen Arbeitsschritte bei der Untersuchung immer im Blick. Werden im Rahmen der Darmspiegelung gutartige Polypen entdeckt, werden diese direkt während der Untersuchung mit einer elektrischen Schlinge oder mit einer Biopsiezange entfernt.
Vorbereitung auf die Koloskopie
Die exakte Einhaltung dieser Anleitung ist Voraussetzung für eine erfolgreiche Untersuchung. Eine unvollständige Reinigung des Darmes macht die Untersuchung eingeschränkt beurteilbar bis nutzlos.
Ganz wichtig: Bitte essen Sie während der letzten 4 Tage vor der Untersuchung leicht verdauliche, fett- und balaststoffarme, kern- und körnerfreie Kost (kein Müsli, keine Vollkornprodukte, keine Füll- und Quellstoffe wie z.B. Leinsamen), kein Obst & Gemüse mit Kernen wie Weintrauben, Kiwi, etc. Zu vermeiden sind zudem fasernreiche Nahrungsmittel, ungeschältes Obst & Gemüse mit schwer verdaulicher Schale wie z.B. Tomaten, Paprika und Rohkostgemüse. Bitte trinken Sie zusätzlich reichlich!
Am Tag vor der Untersuchung
An diesem Tag dürfen Sie bis zum Mittag leichtverdauliche und fettarme Nahrung zu sich nehmen. Ab dem ersten Schluck der Vorbereitungsflüssigkeit essen Sie bitte keine feste Nahrung mehr, sondern trinken Sie nur noch klare Flüssigkeiten.
Klare Flüssigkeiten sind Wasser, klare Fleischbrühe, Tee, schwarzer Kaffee, Limonade oder Fruchtsäfte ohne Fruchtfleisch. Bitte trinken Sie keine Milch und keine milchhaltigen Getränke!
Moglichkeiten der Einnahme der Abfuhrlösung Moviprep®
Untersuchungstermin bis 12:00 Uhr
Sollte die Untersuchung für den frühen Morgen geplant sein, sind beide Liter Abführlösung am Vortag zwischen 18:00 und 21:00 zu trinken. Nach der letzten MOVIPREP-Einnahme bis zum Untersuchungsbeginn sollen mindestens 4 Std. verstreichen um eine vollständige Darmreinigung zu erzielen. Zusätzlich sollten Sie, falls nötig, weiter klare Flüssigkeiten zu sich nehmen, bis das Stuhlwasser klar (kamillenteefarbig) ist. Bis spätestens 2 Std. vor der Untersuchung trinken Sie bitte nichts mehr! Falls zugleich eine Magenspiegelung (Gastroskopie) geplant ist, nehmen Sie bitte 3 Std. zuvor nichts mehr zu sich.
Untersuchungstermin nach 12:00
Am Vortag der Untersuchung um 18:00: Erste Portion der Vorbereitungslösung zügig trinken- dazu noch mindestens 0,5-1 Liter klare Flüssigkeit möglichst innerhalb von 1-2 Std. Zur Geschmacksverbesserung können Sie klaren (keine naturtrüben) Zitronensaft/Apfelsaft beimischen, Eiswürfel dazugeben bzw. Lösung kühlen oder die Lösung mit einem Strohhalm trinken.
Am Untersuchungstag um 06:00: 2 Portionen der Vorbereitungsflüssigkeit zügig trinken-dazu noch mindestens 0,5-1 Liter klare Flüssigkeit möglichst innerhalb von 1-2 Std. Zusätzlich sollten Sie, falls nötig, weiter klare Flüssigkeiten zu sich nehmen, bis das Stuhlwasser klar (kamillenteefarbig) ist. Bis spätestens 2 Std. vor der Untersuchung trinken Sie bitte nichts mehr! Falls zugleich eine Magenspiegelung (Gastroskopie) geplant ist, nehmen Sie bitte 3 Std. zuvor nichts mehr zu sich!
Nach der Untersuchung dürfen Sie wegen einer Sedierung bis zur 24 Std nach dem Ende der Untersuchung kein Fahrzeug (Auto, Motorad, Fahrrad etc.) lenken und keine Maschinen bedienen etc. Bei Zuwiderhalten sind Sie nicht durch Haft- und Unfallversicherung gedeckt. Sie sollten sich nach Hause begleiten lassen und Ruhe einhalten.
Operation Schilddrüse
Schilddrüsenoperationen gehören zu den häufigsten chirurgischen Eingriffen. Laut Statistik werden Österreichweit bis zu 10.000 Schilddrüsenoperationen jährlich durchgeführt. Die Inzidenz der Schilddrüsenkrebs in Österreich ist 800-900 Patienten im Jahr.
Die Meisten Indikationen für eine Schilddrüsenoperation sind:
- Suspekter Knoten
- Funktionsstörungen der Schilddrüse
- Lokale Beschwerden (Fremdkörpergefühl, Schluckstörungen, etc.)
Das Ziel einer Schilddrüsenoperation sollte die gezielte Entfernung der erkrankten Drüse unter Schonung und Protektion der umliegenden Strukturen sein. Die Indikation zu einer operativen Sanierung der Schilddrüse sollte genau überlegt und von einem interdisziplinären Team geplant und gestellt werden.
Der Zugang zu einer Schilddrüsenoperation wird immer minimal-invaisv gewählt.
Der minimal-invaisve Zugang kann entweder über einen sehr kleinen Schnitt (2 – 3cm – ist nach 6 Monaten unsichtbar), oder durch endoskopische Zugänge mit 2 – 3 Trokare (jeweils 5 – 15mm) gewählt werden.
Die unterschiedlichen Operationsmethoden werden an jeweiligen Situationen individuell angepasst und nach Aufklärung der Patienten über den Grund der Notwendigkeit und die Vor- und Nachteile des Eingriffes angeboten:
- Enukleation (Entfernung eines einzelnen Knotens)
- Subtotale Resektion (Teilentfernung eines Schilddrüsenlappens)
- Hemithyreoidektomie (Entfernung eines Schilddrüsenlappens)
- Thyreoidektomie (Entfernung der gesamten Schilddrüse)
Operation Reflux
Die Antirefluxoperation besteht aus 2 Schritten.:
- Adaptation des Zwerchfellbruchs
- Rekonstruktion eines Antirefluxventils
Der Zwerchfellbruch wird mit Hilfe von 2-3 Nähten in ursprüngliche Form eingeengt und adaptiert. Je nach der Anatomie und Beschaffenheit des Gewebes (großer Bruch und/oder schwache Muskulatur) kann bei Notwendigkeit ein Netz zur Verstärkung des Gewebes implantiert werden.
Die Rekonstruktion des Antirefluxventil wird durch unterschiedliche Methoden erzielt:
- Fundoplikatio: Ein Teil des Magens wird wie eine Manschette um den Ausgang der Speiseröhre gewickelt.
Je nach Manschettenart unterscheidet man zwischen:
Fundoplikatio nach Nissen mit
einer 360° Manschette
Fundoplikatio nach Toupet mit
einer 270° Manschette
Fundoplikatio nach Dor mit
einer 90° Manschette
- LINX System (Magnet-Ring): Ein beweglicher Magnetring wird um die Speiseröhre gelegt, der durch die Verstärkung der Schließmuskulatur zu einer Verhinderung von Reflux führt, bei der Nahrungsaufnahme jedoch sich automatisch öffnet.
- Endo-Fundo: Durch die endoskopische Befestigung des Magenfundus an die Speiseröhre wird der His Winkel wiederhergestellt.
- Endostim (Magenschrittmacher): 2 Elektroden werden in den Ausgang der Speiseröhre eingebracht und mit dem in der Bauchdecke fixierten Generator mittels Kabel verbunden. Die Elektrostimulation der Speiseröhre führt zu einer Stärkung des Anti Reflux Ventils.
Nachsorge
Nachdem die Hormonproduktion der Schilddrüse nach der Operation beeinträchtigt ist, wird nach einer Schilddrüsenoperation sofort mit einer Hormonsubstitution zum Ausgleich des Hormonhaushaltes begonnen. In der richtigen Dosierung zeigt die Hormonsubstitution keine Nebenwirkungen. Die Hormoneinstellung wird zunächst 1-2 Monate nach der Operation kontrolliert, bei richtiger Einstellung wird die Schilddrüsenfunktion 1x jährlich kontrolliert.