Schilddrüse

Erkrankungen

Man unterscheidet bei Schilddrüsen­erkrankungen zwischen Funktions­störungen der Schilddrüse (Störung des Hormon­haushalts) und morphol­ogische Veränderungen des Organs. Als Funktionsstörung der Schilddrüse bezeichnet man einen Mangel (Hypothyreose) oder einen Überschuss (Hyperthyreose) von aktivem Schilddrüsenhormon. Mit Bestimmung des TSH kann die Funktionslage der Schilddrüse weitgehend bestimmt werden. Durch Bestimmung der freien Schilddrüsen­hormone lässt sich im Weiteren eine Funktionszuordnung treffen.

Überfunktion (Hyperthyreose)

Eine Überfunktion ist eine Erkrankung, bei der die Schilddrüse zu viel Schilddrüsen­hormon produziert, so dass im Organismus ein Überangebot entsteht. Infolgedessen kann es zu einer Vielzahl von Krankheitserscheinungen kommen.

Symptome

• Gewichtsabnahme,
• Zittern,
• Herzklopfen oder Herzrasen,
• Schlaflosigkeit,
• vermehrtes Schwitzen,
• Hitzeintoleranz,
• feuchte Haut,
• Durchfälle.

Heißer Knoten

Eine Schilddrüsen-Autonomie liegt vor, wenn sich die gesamte Schilddrüse bzw. ein umschriebenes Areal der Steuerung durch übergeordnete Zentren entzieht. Abhängig vom Ausmaß der Hormonproduktion im autonomen Gewebe können die gesunden Schilddrüsenzellen die Situation durch Verminderung der eigenen Syntheseleistung kompensieren, sodass u.U. eine euthyreote Stoffwechsellage erreicht werden kann.

Das therapeutische Ziel der Radiojod­therapie bez. Operation ist gleich. Jede Methode hat seine Vor- und Nachteile. Die Behandlungsmethode wird individuell abhängig von Morphologie, Stoffwechsel­lage, Zustand und Wunsch des Patienten gewählt.

Morbus Basedow (Graves’ disease)

Die Basedow`sche Krankheit ist eine Störung des Immunsystems, bei der bestimmte im Blut zirkulierende Antikörper die Schilddrüsen­zellen zur vermehrten Hormonproduktion stimulieren. Morbus Basedow führt zu einer Überfunktion der Schilddrüse und kann auch andere Organe betreffen (Augen, Hände, Füße). Ursache für die Überfunktion ist die Produktion von Eiweißen im Körper, die zur unkontrollierten Bildung von Schilddrüsenhormonen führen. Die Wissenschaft geht davon aus, dass genetische-, immunologische-, psychosoziale- und Umweltfaktoren eine Rolle bei der Entstehung dieser Erkrankung darstellen. Der Ausbruch der Erkrankung erfolgt oft spontan.

Schilddrüsenkrebs

Schilddrüsenkrebs ist mit einer Häufigkeit von weniger als 1 % eine sehr seltene Tumorerkrankung.  Man unterscheidet zwischen 1. differenzierten Schilddrüsenkarzinomen, die direkt von den Schilddrüsenzellen ausgehen und eine gute Prognose aufweisen und 2. die undifferenzierten Karzinome, die schnell wachsen und eine ungünstige Prognose haben. Eine oftmals familiäre Häufung weisen medulläre Schilddrüsenkarzinome auf, die von den sogenannten C-Zellen in der Schilddrüse ausgehen. Schilddrüsenkrebs macht in frühen Stadien keine Beschwerden. Im Zuge der Erkrankung kann es zu tastbaren Knoten am Hals, zu Heiserkeit, Schluckstörungen oder Fremdkörpergefühl im Hals kommen.

Die gewählte Therapie hängt im Wesentlichen vom Tumortyp (follikulär, papillär, medullär, anaplastisch) und von der Ausbreitung der Erkrankung in lokale oder weiter entfernte Bereiche (Metastasierung) ab.

Das zurückbleibende Karzinomgewebe in der Schilddrüse und in den Lymphknoten wird mit Radiojodtherapie behandelt. Eine Chemo- oder Strahlentherapie ist nur in seltenen Fällen notwendig.

Neben­schilddrüse

Erkrankungen

Erkrankungen der Nebenschilddrüse bewirken hormonell vermittelte Stoffwechselstörungen. Im Vordergrund steht die Überfunktion der Nebenschilddrüse. Diese Erkrankung, die als primärer Hyperparathyreoidismus bezeichnet wird, führt zu einer z.T. deutlichen Erhöhung des Calciumspiegels im Blut (Hyperkalzämie). Daneben können Nierensteine und eine Verringerung der Knochendichte (Osteoporose) Folge dieser Stoffwechselstörung sein.

Man unterscheidet drei Formen der Hyperparathyreoidismus:

• Primärer Hyperparathyreoidismus (PHPT)
• Sekundärer Hyperparathyreoidismus (SHPT)
• Tertiärer Hyperparathyreoidismus (THPT)

Primärer Hyperpara­thyreoi­dismus

Der primäre Hyperparathyreoidismus entsteht durch eine Erkrankung der Nebenschilddrüse selbst. Er kann entweder sporadisch durch ein Adenom, eine Hyperplasie und sehr selten durch ein Nebenschilddrüsenkarzinom verursacht sein. Der primäre Hyperparathyreoidismus ist die dritthäufigste endokrine Erkrankung und betrifft zu 85% nur eine Drüse von vier.

Sekundärer Hyper­parathyreoi­dismus

Im Gegensatz zur primären Form ist der sekundäre Hyperparathyreoidismus kein eigenständiges Krankheitsbild. Er wird durch die gesteigerte Hormonausschüttung durch einen dauernden Kalziummangel im Blut (Hypokalzämie) verursacht. Die Nebenschilddrüse reagiert auf den Kalziummangel mit einer verstärkten Freisetzung von Parathormon. Der Mangel an Calzitriol regt zudem die Produktion von Parathormon an. Langfristig verliert die Nebenschilddrüse ihre Empfindlichkeit auf Kalzium, der Regulationsmechanismus wird außer Kraft gesetzt. Im Verlauf der Erkrankung wird der Abbau der Knochensubstanz gesteigert und es kommt zu entsprechenden Veränderungen.

Tertiärer Hyper­parathyreoi­dismus

Ein tertiärer Hyperparathyreoidismus wird durch das Vorhandensein eines renalen (sekundären) Hyperparathyreoidismus min. 1 Jahr nach erfolgreicher Nierentransplantation definiert.

Symptome und Diagnose

Die Symptome sind auf Grund der Mitbeteiligung unterschiedlicher Organsysteme sehr vielfältig:
Müdigkeit, Durst, Erbrechen, Pruritus, Gewichtsverlust sind allgemeine Symptome, weitere sind Muskelschwäche, Depression, Konzentrationsschwäche, Ulcus duodeni, akute Pankreatitis, Nierensteine, Niereninsuffizienz, Bluthochdruck, Knochendichteschwund (Osteoporose).

Die Überfunktion der Nebenschilddrüsen entdeckt der Arzt oft zufällig bei einer Kontrolle des Kalzium- und des Phosphatspiegels durch eine Laboruntersuchung des Bluts. Typisch für einen primären Hyperparathyreoidismus sind ein erhöhter Kalziumwert, ein erniedrigter Phosphatwert und ein hoher Parathormonspiegel.

Lokalisationsdiagnostik
Nach biochemischer Sicherstellung der Diagnose sind Sonographie und eine spezielle Szintigraphie für eine präoperative Lokalisation und eine bessere Planung der Operation hilfreich. Diese Diagnostik ist nicht zwingend notwendig und sollte nur nach Rücksprache mit dem behandelnden Chirurgen erfolgen.

Therapie

Die wichtigste Maßnahme bei Primärem Hyperparathyreoidismus ist in den meisten Fällen die operative Entfernung der erkrankten Drüse. Danach normalisiert sich die Parathormonausschüttung. Die Folgen des Hyperkalzämiesyndroms verschwinden dann meistens innerhalb von drei Monaten. Eine Operation ist erforderlich, wenn der Serumcalciumwert über 2,8 mmol/l liegt, wenn die Knochendichte vermindert ist und Nierensteine auftreten. In manchen Fällen kann die Operation eines Nebenschilddrüsen-Adenom auch im Rahmen einer minimal invasiven videoassistierten Operation (MIVAP) erfolgen.

Eine medikamentöse Therapie bei sehr fortgeschrittener Hyperkalziämie (wie z.B: Bisphosphonate oder Cinecalcet) kann die Zeit bis zur Operation überbrücken und den Betroffenen auf die Operation vorbereiten.

Beim Sekundären Hyperparathyreoidismus liegt die Überfunktion an einer anderen Grunderkrankung. Zunächst muss diese behandelt werden und der Kalziumspiegel im Blut reguliert werden. Sollten medikamentöse Therapien erfolglos bleiben, ist eine Operation in Betracht zu ziehen, außer der Betroffene hat eine Nierentransplantation hinter sich. In diesem Fall kann sich die Überfunktion spontan zurückbilden. Im Gegensatz zu einem primären Hyperparathyreoidismus, sind bei einem sekundären- oder tertiären Hyperparathyreoidismus alle 4 Drüsen betroffen und müssen bei gegebener Indikation chirurgisch entfernt werden. Zum Erhalt von Nebenschilddrüsengewebe, wird in so einer Situation ein Teil der Nebenschilddrüse in dem Unterarm autotransplantiert.

Neben­niere

Erkrankungen

Die Nebenniere produziert verschiedene Hormone, die unterschiedliche Körper-funktionen betreffen, daher können auch die Krankheitssymptome höchst unterschiedlich sein. Bei Nebennierenerkrankungen muss man zwischen hormonaktiven und hormoninaktiven Veränderungen unterscheiden.

Ein zufällig entdeckter, klinisch stummer Nebennierentumor auch Inzidentalom genannt wird in Autopsiestudien mit einer Häufigkeit von 1,4 – 8,7% angegeben. In 0,7-4% der bildgebenden Untersuchungen (US, CT oder MRT) werden Nebennierenveränderungen diagnostiziert. Nach Ausschluss der Hormonaktivität ist die chirurgische Behandlung der Inzidentalome abhängig von ihrer Primärgröße bez. Größenprogredienz im Verlauf, da das Malignitätsrisiko mit Tumorgröße direkt korreliert. Aktuelle Untersuchungen haben gezeigt, dass bei Nebennierentumoren über 5 cm eine Indikation für eine Operation darstellt. Bei entsprechender Expertise können auch die großen Nebennierentumoren sicher minimalinvasiv operiert werden

Grundsätzlich muss jeder zufällig entdeckte Nebennierentumor hormonell abgeklärt werden.

Reflux

Ursachen und Diagnose

Die Ursachen von Sodbrennen oder Reflux sind vielfältig wie etwa angeborene Hernien, schwaches Bindegewebe, erhöhter Druck im Bauch etc.

Die Symptomatik kann durch externe Einflüsse wie Rauchen, Alkoholkonsum, fetthaltiges Essen, stark gewürzte oder scharfe Speisen oder säurehaltige Nahrungsmittel verstärkt werden.

Am wichtigsten ist im ersten Schritt das Arzt-Patientengespräch (Anamnese) bei dem die nächsten diagnostischen Schritte besprochen werden. Ist eine Magenspiegelung (Gastroskopie) notwendig, wird mit Hilfe einer biegsamen Sonde das Innere der Speiseröhre bis zum Mageneingang sichtbar gemacht und Gewebeproben können entnommen werden. Weitere diagnostische Möglichkeiten sind das Kontrastmittelröntgen und auch die Säure- und Druckmessung (Mano- und PH-Metrie). Bei der Mano- und PH-Metrie werden die Drücke in der Speiseröhre und der Säuregehalt bzw. das Ausmaß von Reflux in Korrelation mit den Beschwerden gemessen. Dazu wird über die Nase ein dünner Schlauch eingeführt, der mit einem Messgerät verbunden ist, das über 24 Stunden den Säuregehalt misst und aufzeichnet. Durch die Analyse dieser Untersuchungen ist der Arzt in der Lage die Erkrankung und die Symptome besser zu erkennen, sie zu objektivieren und dem Patienten eine „maß geschneiderte“ Therapie anzubieten.

Beschwerden und Symptome

Wenn die Ventilfunktion zwischen Magen und Speiseröhre gestört ist, kann der Mageninhalt in die Speiseröhre zurückfließen und in diesem Bereich Entzündungen bzw. zelluläre Veränderungen (Barrett Schleimhaut) verursachen, die zu einer Entartung der Schleimhaut und damit zu einer Krebsvorstufe werden kann. Dieses Erscheinungsbild kann bei den Patienten zu typischen Beschwerden wie Sodbrennen, Schmerzen oder Stechen hinter dem Brustbein, Husten, Räuspern und Brennen führen.

In manchen Fällen kann der Reflux durch die Entzündung im Hals und Kopfbereich auch zu untypischen Beschwerden wie Nasennebenholenentzündungen, Zahnfleischentzündungen, Asthma etc. führen.

Therapie

Das Ziel der Reflux-Therapie ist die Symptome (Beschwerden) zu lindern. Hierbei wird der Ernährung und dem Lebensstil „Life Style“ der Patienten eine sehr große Rolle zugeordnet. Allein durch die Umstellung der Ernährung wie zB. durch die Reduktion von Zucker und Kohlenhydrate, Bewegung und Gewichtsabnahme können große Erfolge erzielt werden.

Üblicherweise kann durch die Magensäure verursachtes Sodbrennen durch säurehemmende oder säurebindende Medikamente behandelt werden. Die medikamentöse Therapie bei einem saureren Reflux kann mit sogenannten Protonenpumpenhemmern (PPI) oder säurebindende Medikamente wie für 2-3 Monaten behandelt werden.

Rund 30% der konservativ behandelten Patienten bleiben jedoch symptomatisch, insbesondere wenn sie unter Aufstoßen und untypischen Symptome wie Heiserkeit, Husten und Lungenproblemen leiden. Darüber hinaus ist die medikamentöse Langzeitbehandlung aufgrund möglicher Nebenwirkungen in Verruf geraten.

Eine Antirefluxoperation kann bei anhaltenden Beschwerden unter konservative Therapie und bei medizinisch korrekt untersuchten und ausgewählten Patienten zu einem sehr guten Behandlungserfolg führen. Mit der Verbesserung der Patientenauswahl, der Einführung alternativen und minimalinvasiven Operationstechniken und der Entwicklung hochspezialisierte Reflux-Zentren, kann eine chirurgische Antirefluxoperation individualisiert auf Patientenbeschwerden und Erkrankungen mit einer großen Sicherheit angeboten werden.

Operation

Die Antirefluxoperation besteht aus 2 Schritten.:

• Adaptation des Zwerchfellbruchs
• Rekonstruktion eines Antirefluxventils

Der Zwerchfellbruch wird mit Hilfe von 2-3 Nähten in ursprüngliche Form eingeengt und adaptiert. Je nach der Anatomie und Beschaffenheit des Gewebes (großer Bruch und/oder schwache Muskulatur) kann bei Notwendigkeit ein Netz zur Verstärkung des Gewebes implantiert werden.

Die Rekonstruktion des Antirefluxventil wird durch unterschiedliche Methoden erzielt:

• Fundoplikatio: Ein Teil des Magens wird wie eine Manschette um den Ausgang der Speiseröhre gewickelt.
• LINX System (Magnet-Ring): Ein beweglicher Magnetring wird um die Speiseröhre gelegt, der durch die Verstärkung der Schließmuskulatur zu einer Verhinderung von Reflux führt, bei der Nahrungsaufnahme jedoch sich automatisch öffnet.
• Endo-Fundo: Durch die endoskopische Befestigung des Magenfundus an die Speiseröhre wird der His Winkel wiederhergestellt.
• Endostim (Magenschrittmacher): 2 Elektroden werden in den Ausgang der Speiseröhre eingebracht und mit dem in der Bauchdecke fixierten Generator mittels Kabel verbunden. Die Elektrostimulation der Speiseröhre führt zu einer Stärkung des Anti Reflux Ventils.

Prinzipiell sollte eine chirurgische Therapie als letzte Alternative der Refluxbehandlung und nur von den spezialisierten Chirurgen durchgeführt werden.

Magen

Erkrankungen

Der Magen kann von verschiedenen  Erkrankungen betroffen sein. Die häufigsten Magenerkrankungen sind:

• Gastritis (Magenentzündung) verursacht durch
• Bakterien (Helikobacter pylori), Medikamenten, Stress etc
• Magenpolypen (Schleimhautwucherungen)
• Magenkrebs

Diagnose

Der Goldstandard zur Erkennung der Magenerkrankungen ist eine Magenspiegelung (Gastroskopie).

Im Zuge dieser Untersuchung werden sowohl die Speiseröhre als auch der Magen und der Zwölffingerdarm mit einer Kamera untersucht und dabei Proben entnommen. Es besteht zusätzlich die Möglichkeit Bakterienkulturen anzulegen und im Falle einer bakteriellen Infektion (Helicobacter pylori) gezielt mit Antibiotika behandelt werden.

Bei Verdacht auf Magenkrebs (oder auch im Zuge einer Vorsorgeuntersuchung) ist die Endoskopie wichtigste Untersuchungsmethode: Mithilfe der Gastroskopie können z.B. auch gutartige kleine Polypen entfernt werden, sie gibt aber auch Hinweise darauf, ob ein Tumor vorliegt oder nicht.

Eine weitere Untersuchung ist die Endosonographie bei der eine Ultraschalluntersuchung des Magens von Innen durchgeführt wird. Dabei kann z.B. die Ausdehnung eines Tumors durch die Magenwand bestimmt werden und gegebenenfalls Proben entnommen werden.  

Bei Vorliegen eines Tumors des Magens wird ergänzend eine Computertomographie durchgeführt, um fabzuklären, ob Lymphknoten oder andere Organe von Krebszellen befallen sind. Weiterführende Untersuchungen sind die Kernspintomographie (MRT), ein Knochenszintigramm (um Knochenmetastasen auszuschließen), eine Positronen-Emissions-Tomographie (PET/CT).

Therapie

Entzündliche Erkrankungen des Magens werden meistens medikamentös behandelt. Hierbei spielen die sogenannten Protonenpumpenhemmer (Magensäurebinder oder -blocker) eine große Rolle. Sollte die Entzündung der Magenschleimhaut durch bestimmte Bakterien verursacht worden sein, ist die Gabe von Antibiotika notwendig.  Im Falle von Magenkrebs oder bei großen Geschwüren ist eine Operation nötig. Abhängig von der Lokalisation oder Magenkrebsart kann entweder eine subtotale oder totale Entfernung des Magens und der anliegenden Lymphknoten notwendig sein.

Die Entstehung von Magenkrebs hat viele mögliche Ursachen. Falsche Ernährung, Magengeschwüre oder eine Gastritis können im Laufe der Zeit zu Magenkrebs führen. Eine Gastritis liegt vor, wenn die Magenschleimhaut sich nicht vor Angriffen von Säuren schützen kann, da sie schlecht durchblutet, oder vom Keim Helicobacter pylori befallen ist. Betroffene spüren im Anfangsstadium der Erkrankung meist nichts. Bei fortschreitender Erkrankung kommt es zu Magenschmerzen, Blähungen, Appetitlosigkeit, Abscheu vor bestimmten Lebensmitteln oder zu Blut im Stuhl (schwarzer Stuhl).
Je nachdem, wie weit und in welchen Organen sich der Krebs verbreitet hat, wird die Therapie auf den individuellen Fortschritt der Erkrankung abgestimmt.

Operation

Ziel einer Operation ist die komplette Entfernung des Tumors und die anliegenden Lymphknoten. Bei einem Drittel der Betroffenen muss eine multimodale Therapie (Chemotherapie vor und nach der Operation)  durchgeführt werden, um den Tumor zu verkleinern und ihn nicht nur lokal sondern auch systemisch (im ganzen Körper) zu bekämpfen, sodass die beste Prognose garantiert werden kann. Bei fortgeschrittenen, inoperablen Tumoren kommt die Strahlentherapie in Kombination mit Chemotherapie zum Einsatz.

Wenn der gesamte Magen entfernt werden sollte, kann der Chirurg aus dem Dünndarm einen Ersatzmagen herstellen.

Speise­röhre

Diagnose

Entscheidend, welche Methode zur Behandlung eines Speiseröhrentumors herangezogen wird, ist einerseits die Lage und andererseits die Ausbreitung des Karzinoms. Dazu sind genaue Untersuchungen wie eine hochauflösende Videoendoskopie angezeigt, diese besitzt die höchste Sensitivität und Spezifität für den Nachweis von Neoplasien (Tumore) des oberen Gastrointestinaltraktes und soll daher als Standardverfahren zur Diagnosestellung eingesetzt werden. Damit kann der Arzt auch andere Erkrankungen ausschließen, wie etwa ein Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür.

Therapie

Im Falle eines Speiseröhrentumors ist entscheidend, wo der Tumor liegt und wie er sich ausgebreitet hat bzw. ob bereits Krebszellen im Körper vorhanden sind. Die Therapie hängt von vielen Faktoren ab.

Im Zuge einer chirurgischen Therapie muss der Tumor zur Gänze entfernt werden. Dabei kann es beispielsweise erforderlich sein, auch Teile der Speiseröhre und des angrenzenden Gewebes zu entfernen. Hat sich der Tumor weiter ausgebreitet, müssen auch die angrenzenden Lymphknoten entfernt werden. Liegt der Tumor im Bereich des Mageneinganges, kann es sein, dass auch Teile des Magens oder der gesamte Magen entfernt werden müssen. Wichtig ist, dass die Indikation zur Therapie von einem spezialisierten Team und interdisziplinär bestimmt wird. Derart komplexe Eingriffe sollten nur in spezialisierte Zentren und von erfahrensten Chirurgen durchgeführt werden.

Oberflächliche Tumore können endoskopisch entfernt werden. Das erfolgt – wie bei einer Darmspiegelung – im Zuge einer Spiegelung der Speiseröhre, bei der Mithilfe einer kleinen Schlinge am Endoskop der Tumor von der Schleimhaut abgetragen wird. Eine andere Möglichkeit ist die Ablation. Dabei werden die Tumorzellen mithilfe von Hitzeeinwirkung gewissermaßen „verkocht“.

Bei fortgeschrittenen Tumoren kann eine Strahlen- bzw. eine kombinierte Strahlen-Chemotherapie den Tumor zum Schrumpfen bringen, man bezeichnet dies als „neoadjuvante Therapie“. Nach dieser Vorbehandlung ist es meist möglich, den Tumor chirurgisch vollständig zu entfernen.